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Nefropatia cronica

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E’ possibile la gravidanza in pazienti con nefropatia cronica?

Se la funzione renale (espressa con il dato della creatininemia o della clearance della creatinina) è normale e non vi sono ipertensione arteriosa né proteinuria, è prevedibile una gravidanza regolare, senza peggioramento della funzione renale. Se la donna è seguita in una struttura ospedaliera che consenta un’idonea sorveglianza materno-fetale il rischio per il bambino è minimo. Se l’insufficienza renale è moderata (con valori di creatininemia compresi tra 1.4 e 2 mg/dl), l’ipertensione arteriosa può comparire o aggravarsi e la proteinuria può aumentare; un peggioramento funzionale persistente compare durante o dopo la gravidanza, ma raramente (3%) va incontro a rapida evoluzione. La mortalità fetale è circa del 7%, mentre il rischio di un neonato sottopeso e/o immaturo è elevata. Se la funzione renale è più compromessa (valore di creatininemia superiore a 2 mg/dl), circa un terzo delle donne va incontro a insufficienza renale cronica terminale entro un anno dal parto. La mortalità fetale è circa del 7%, mentre la probabilità di avere un bambino prima del termine della gravidanza è molto elevata, anche per l’orientamento comune ad anticipare il parto. Se la funzione renale e la pressione arteriosa sono normali, il rischio di preeclampsia sovrapposta è moderato (7-14%), mentre è elevato (25-30%) in presenza di insufficienza renale e di ipertensione arteriosa.

I rischi sono maggiori in caso di nefropatia lupica (LES) o di nefropatia diabetica?

In caso di nefropatia lupica con funzione renale normale, assenza di ipertensione arteriosa e quiescenza protratta della malattia il rischio di riacutizzazione nel 2° e 3° trimestre è abbastanza basso. La maggior parte delle riacutizzazioni del LES si manifesta dopo il parto o dopo l’aborto. Il rischio fetale è come quello che si osserva nelle malattie renali primitive. Al contrario, in caso di nefropatia lupica in fase attiva il rischio di peggioramento sia del LES sia della funzionalità rene è elevatissimo, con grave rischio di perdita del feto. Nel diabete mellito senza segni di coinvolgimento renale è prevedibile che, qualora vi sia un buon controllo glicemico, la gravidanza non acceleri il tempo di comparsa della nefropatia. Anche in presenza di una nefropatia diabetica con funzione renale normale e con buon controllo glicemico è prevedibile che la gravidanza non acceleri l’evoluzione della malattia renale. La prognosi fetale è analoga a quella delle altre nefropatie primitive. In presenza di insufficienza renale il rischio di peggioramento della nefropatia e di complicanze per il neonato è maggiore.

Che cos’è la preeclampsia?

La preeclampsia è una sindrome caratterizzata da ipertensione arteriosa, proteinuria ed edema; si riscontra quasi esclusivamente in donne di età inferiore ai 20 anni alla prima gravidanza, ma può insorgere anche dopo i 35 anni, spesso in seguito a ipertensione arteriosa preesistente. La preeclampsia è una complicanza tardiva della gravidanza e si sviluppa dopo la 32a settimana; la comparsa prima di 32a settimane deve far sospettare la presenza di una preesistente nefropatia misconosciuta. Il rischio di preeclampsia nelle pazienti con nefropatia cronica è di 20 a 1, mentre in quelle affette da ipertensione arteriosa essenziale è di 10 a 1.

Quali farmaci antiipertensivi sono da considerare sicuri in gravidanza?

Il farmaco di prima scelta è l’alfa-metildopa. Qualora sia necessario associare altri farmaci, possono essere somministrati la nifedipina ad azione prolungata, il labetalolo e la clonidina. I diuretici devono essere prescritti solo in presenza di una concomitante malattia cardiaca. Sono, invece, da evitare o sospendere, qualora la paziente abbia deciso di intraprendere una gravidanza, gli ACE-inibitori e gli inibitori dei recettori dell’angiotensina II o sartani, che si sono dimostrati teratogeni e con rischio elevato di provocare oligo-idramnios e insufficienza renale. Durante l’allattamento sono considerati farmaci sicuri la metildopa, la nifedipina e i betabloccanti.

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